目 次
はじめに
仕事でも日常生活でも、人間は誰しもミスを犯します。その中でも特に避けられないのが「ヒューマンエラー」です。医療、建設、IT、製造業など、どんな業界でもヒューマンエラーが事故やトラブルの引き金になることがあります。しかし、その多くは正しい理解と予防策によって防ぐことが可能です。
この記事では、ヒューマンエラーの本質、種類、原因、そして対策について解説します。
ヒューマンエラーについて知りたい！
☑︎失敗学に興味がある方
☑︎ヒューマンエラーについて知りたい方
☑︎組織に属している方
失敗の原因
人間の失敗には大きく分けて以下の3つの原因があります：
- 知識不足：正しい手順や知識を知らずに作業してしまう。
- 注意力不足：分かっていたのに、うっかり忘れてしまう。
- 判断ミス：情報はあったが、判断を誤ってしまう。
これらの要因は複雑に絡み合い、ミスを引き起こします。また、疲労やストレス、環境要因も失敗の温床になります。重要なのは「誰が悪いか」ではなく、「なぜそうなったか」を突き詰める姿勢です。
ヒューマンエラーとは
ヒューマンエラーとは、「人間の行動によって意図しない結果が生じること」です。エラーとはミスの一種であり、意図的な違反とは異なります。つまり、悪意ではなく「うっかり」や「勘違い」で起こるのが特徴です。
たとえば、医療現場での薬剤の取り違えや、IT業界でのコード削除ミスなどがこれに該当します。人間が関与する以上、完全にゼロにすることは難しいものの、エラーが致命的な結果を生まない仕組みづくりが重要です。
ヒューマンエラーの種類
ヒューマンエラーには主に以下の4種類があります：
- スリップ（うっかりミス）
- 例：ボタンを押し間違える
- ラプス（記憶ミス）
- 例：重要な工程を飛ばしてしまう
- ミステイク（判断ミス）
- 例：誤った指示を出す
- バイオレーション（違反行動）
- 例：ルールを意図的に無視する
特にスリップやラプスは無意識に起きることが多く、気づかないまま進行してしまう危険があります。
ヒューマンエラーの原因
ヒューマンエラーは以下の要因から生まれます：
- 個人要因：疲労、ストレス、スキル不足、注意力の低下、休養不足
- 環境要因：騒音、照明、温度、道具の使いづらさ
- 組織要因：教育不足、無理なスケジュール、曖昧なマニュアル、責任の不明確さ、心理的安全性の欠如
- 設計要因：人間工学に配慮されていないシステムや装置
これらの複合要因によってエラーが発生しやすくなります。つまり、個人だけを責めても意味がなく、環境や仕組みの見直しが求められます。
ヒューマンエラーを防ぐ具体的アクションプラン
以下は、現場で実践できるヒューマンエラー対策です：
■ ダブルチェック体制の構築
- 書類提出、システム更新、医薬品投与などの工程を、必ず別の人が再確認する仕組みを導入。
■ マニュアルの整備と定期更新
- 写真入り、フローチャート付きの操作マニュアルを整備。毎年1回は内容を現場レベルで見直し、更新を徹底。
■ 人間工学に基づく設計
- ボタンの色や形状の統一、誤操作を防ぐ保護カバー、直感的なレイアウトにする。ユーザビリティテストを現場社員と一緒に実施することも効果的。
■ 定期的な教育と訓練
- 毎月1回のケーススタディ研修、年1回のミス再現訓練。新入社員だけでなく中堅・ベテラン層も対象とし、全体の意識向上を図る。
■ メンタルヘルスと休養の管理
- シフト制の見直し、連続勤務制限、仮眠室の設置などを推進。メンタルケア専門家による月1回のヒアリングも有効。
■ 組織文化の改善
- 上司が「ミスの報告」を歓迎する風土を作る。失敗談を共有する朝礼、チャットルームなどを活用。
まとめ
ヒューマンエラーは人間の本質から生まれる不可避な現象です。しかし、その背景には必ず原因があり、適切な対策を講じれば多くのエラーは未然に防ぐことができます。重要なのは「ミスを責める文化」ではなく「ミスが起きない仕組み」を作ること。
あなたの職場でも、まずは現状のプロセスを見直し、小さな改善から始めてみませんか？一歩踏み出すだけで、安全性と生産性の両方が大きく変わるかもしれません。
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